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介護する方ご本人様について

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      例)空野   太郎
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       例)ソラノ     タロウ
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    例)1230007
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    番地・建物名など
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  • メールアドレス(入力確認用)
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  • 最寄りの空港(1ヵ所のみ)
    空港 *1
  • 「介護を必要とされる方」との続柄

    (例)「介護する方」(空野太郎)様60歳
    「介護を必要とされる方」(空野花子)様90歳(空野太郎様の母)
    →「父母」を選択

介護を必要とされる方について

  • お名前
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      例)空野   花子
  • お名前(フリガナ)
    セイメイ (全角カタカナ)
       例)ソラノ     ハナコ
  • 性別
        
  • 年齢
    (半角数字)
  • 被保険者番号(10桁)
    (10桁未満の場合は、前に「0」を入力ください。)
    (半角数字)
  • 要介護状態区分
  • ご住所
    郵便番号(ハイフンなし)
    (半角数字)郵便番号から住所を自動入力する
    例)1230007
    都道府県
    市区町村
    (全角)
    番地・建物名など
    (全角)
  • 最寄りの空港(1ヵ所のみ)
    空港 *2
  • 「介護する方」ご本人様ご利用路線

    「介護する方」の最寄りの空港(*1)と「介護を必要とされる方」の最寄りの空港(*2)を結ぶ1路線限定。

  • ご利用路線
    --- ⇔ ---
  • 経由空港
    ANAの直行便がない場合、(*1)と(*2)の2空港を結ぶ経由地空港を2箇所まで指定することができます。
    ただし、ANA便にてご利用可能な路線に限ります。
    (1)空港    (2) 空港